Terapia Fotodinâmica

 

Orlando Parise Jr.

Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Hospital Sírio Libanês, SP

 

A terapia fotodinâmica (PDT) é uma tecnologia recentemente incorporada a medicina. A PDT é baseada na reação fotodinâmica, que é, por definição, uma reação química induzida por luz que resulta em um efeito biológico. Assim sendo, as lesões potencialmente curáveis com PDT são aquelas superficiais e acessíveis à luz. Ela é diferente da cirurgia, da radioterapia e da quimioterapia, não limitando o emprego destes outros métodos.

Para sua aplicação clínica, a PDT utiliza a diferença existente entre o tecido normal e os tumores quanto ao metabolismo de drogas e a capacidade de absorver e/ou reemitir luz. O mecanismo que leva a concentração dos fotosensitizantes nas células tumorais não está completamente esclarecido, variando de acordo com o tipo de sensitizante estudado. O principal mecanismo de especificidade da PDT para as células do câncer vem do fato de que as células normais excretam ou metabolizam os agentes fotosensitizantes mais rapidamente do que as células do câncer. Além das diferenças metabólicas existentes, diferenças estruturais entre as células normais e neoplásicas e na microcirculação dos tumores diferenciam os tecidos malignos ou pré-malignos dos tecidos normais, resultam no aumento de especificidade da reação fotodinâmica. Provavelmente isto é conseqüência de uma concentração preferencial dos agentes fotosensitizantes nas membranas (por exemplo das mitocôndrias, abundantes nas células malignas) e principalmente no arcabouço da microvasculatura do tumor. Uma vez que o agente fotosensitizante esteja concentrado no interior das células do câncer, toda a região de um tumor é estimulada pela luz no comprimento de onda pré-determinado, destruindo as células do câncer em muito maior número, com baixa toxicidade no local. No caso específico do câncer, a utilização de drogas que induzam a apoptose, reforça o racional do uso da PDT. Embora a presença de oxigênio seja fundamental para que ocorra a reação fotodinâmica, foi demonstrado que a concentração de oxigênio necessária é mínima para as reações do tipo I, sendo portando factível o tratamento por PDT mesmo em tecido hipóxico como nos casos com intensa fibrose ou pós radioterapia. Com as hematoporfirinas, uma concentração de 5% de oxigênio é suficiente para que o máximo efeito fotosensitizante ocorra e para que a metade do efeito fotosensitizante máximo ocorra, são suficientes de 0,5 à 1 % de oxigênio.

Pelo que foi exposto, existem portanto 3 fatores que interferem no resultado final da PDT: a concentração do agente fotosensitizante no tecido-alvo, exposição deste tecido à luz do Laser com o comprimento de onda adequado e a presença (mesmo que mínima) de oxigênio nas suas células.

Outra vantagem significativa da PDT é que não existe limite para o número de aplicações da PDT, desde que a regeneração e/ou reepitelização do tratamento anterior esteja completa. Existe ainda um efeito indireto da PDT que resulta na estimulação do sistema imunológico através da liberação de citoquinas no processo inflamatório resultante do tratamento, promovendo uma provável resposta imunológica contra o câncer de intensidade variável.  

No caso dos tumores de cabeça e pescoço, se considerarmos a dificuldade do manejo do campo de cancerização, freqüentes seqüelas funcionais do tratamento padrão (cirurgia e/ou radioterapia), além da imposssibilidade de reirradiação de lesões recidivadas tratadas por radioterapia, a PDT surge como uma perspectiva terapêutica a ser considerada.

Os resultados obtidos com PDT nos tumores de cabeça e pescoço são muito promissores. Nas lesões inciais, 25 pacientes portadores de Tis e T1 de glote tratados exclusivamente com uma única aplicação de PDT (Hematoporfirina como fotosensitizante), com seguimento médio de 79 meses, apenas 1 paciente apresentou recidiva local. O mesmo artigo apresenta 29 casos de lesões de cavidade oral Tis, T1 e rT1, todos com resposta completa após 1 aplicação de PDT porém com 5 recidivas num seguimento médio de 70 meses. A complicação mais freqüente foi uma transitória fotosensibilidade cutânea, sem seqüelas permanentes. Estes elevados índices de resposta completa foram confirmados por diversos autores, embora a maior parte dos trabalhos inclua ainda um pequeno número de pacientes. Este índice de controle das lesões iniciais pela PDT é comparável aos índices obtidos pela radioterapia ou cirurgia. A vantagem da PDT em relação à radioterapia é que a PDT é realizada em um tempo único, não induz seqüelas como trismo ou xerostomia e pode ser repetida quantas vezes for necessária. Comparativamente à cirurgia, a PDT tem a vantagem de destruir seletivamente o tecido neoplasico poupando o tecido adjacente normal, resultando em uma preservação funcional de estruturas como as cordas vocais, supraglote ou língua. Ainda favorecendo a PDT no tratamento de áreas com anatomia complexa e funcionalmente sensíveis como a laringe, existe o fato da cicatrização do tecido danificado pela PDT ocorrer principalmente à custa de regeneração epitelial, praticamente sem cicatrização fibrosa. 

            A pioneira experiência do Hospital Sírio Libanês com PDT, embora inicial, é extremamente promissora.